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ガスのご使用中止（閉栓）のお申し込み

STEP1.必須事項の入力

ご注意事項

－ご注意事項をよくお読みのうえ、各項目にチェックをつけてからお進みください。－

ガスのご使用中止時は立ち合いが必要になります。
閉栓の際には、前回検針日からメーターガス栓の閉栓日までの料金を現地にて現金精算させていただきます。
保証金受領書（一部賃貸住宅の場合）をお持ちの場合は、ご用意ください。

お客様基本情報

お客様番号（8ケタ）【必須】
ご契約者名（漢字）【必須】	姓：名：
ご契約者名（カタカナ）【必須】	セイ：メイ：
電話番号【必須】自宅番号もしくは携帯電話いずれかをご入力くださいハイフン(-)無しでご入力ください	例：031111＊＊＊＊
メールアドレス【必須】
メールアドレス（確認）【必須】

ガスのご使用中止

ガスのご使用を中止するご住所【必須】	例：1048540 例：東京都中央区八丁堀2-10-7○○マンション101号室
使用中止理由【必須】	転居解体・建替その他
希望日【必須】	訪問希望日は3日後～1ヶ月後まで承ります。 ※お急ぎの場合は、お電話にてお申し込みをお願いいたします。
希望時間帯【必須】
お立ち合い者【必須】
※以下、ご本人様以外がお立ち合いの場合ご入力ください
お立ち合い者お名前
お立ち合い者電話番号ハイフン(-)無しでご入力ください

ガスご使用中止後の連絡先

ご住所【必須】	例：1048540 例：東京都中央区八丁堀2-10-7○○マンション101号室
電話番号【必須】自宅番号もしくは携帯電話いずれかをご入力くださいハイフン(-)無しでご入力ください	例：031111＊＊＊＊
その他連絡事項

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